IMRT和质子治疗在食管癌中的益处
上海质子重离子医院讯：
虽然三维适形放疗是目前放疗的主要手段，但它可能潜在地导致患者的长期发病率或死亡率。一些先进的放疗技术，如调强放射治疗(IMRT)，可以更集中的提供一定剂量的辐射，从而使患者免受毒副作用的危害。
基于这些原因，美国德克萨斯大学MD安德森癌症中心放射肿瘤学的副教授Steven H. Lin博士认为应该采用IMRT作为新的治疗手段。我们根据Dr. Lin接受杂志Targeted Oncology的采访内容，进行了相关整理，主要包括IMRT和质子治疗在内的先进放疗技术的优势。
Targeted Oncology：您可以概述放射治疗的进展吗?
Lin: 食管癌最主要的治疗手段是放疗、手术和化疗。手术适用于早期癌症;然而，对于局部晚期癌症，术前放化疗之后，目前的标准治疗是手术。
对于不能手术的患者，放化疗是最合适的方法。放疗是治疗食管癌的重要方法，然而，由于常见的食道肿瘤是在胸部、心脏和肺部包围的位置，当我们提供辐射剂量时，尽可能多地尝试并给予这些重要器官免除剂量的伤害是至关重要的。
目前放射治疗的标准是三维适形放疗，它是一种简单的光束照射，可以对心脏和肺部提供较高的剂量。虽然它向肿瘤提供细胞剂，但它可能有长期的发病率和死亡率。不仅是在存活时间长的癌症患者中会有长期并发症，而且在术后也会立即出现。对周围组织的辐射可能潜在地增加术后并发症。
先进的技术试图通过提供各种剂量，并且调节剂量，使其大部分集中在肿瘤区域，然后使心脏和肺部进入较低剂量。 IMRT是这种先进技术，也可用于X射线治疗，它是提供X射线最先进的方法。
质子治疗是目前最先进的放疗技术，它实际上并不是x射线，而是带电粒子，质子是被加速并传送到患者体内的氢离子。通过带电粒子的物理特性及其与物质的相互作用，质子可以在非常特定的点提供能量，而不是超出这一点。由于质子的物理特性，它完全能避开周围的结构，同时向肿瘤提供高剂量，与IMRT相比，质子并不会对心脏和肺部造成损伤。
Targeted Oncology：您在分析中得到了哪些数据?
Lin: 通过以往的经验，我们比较了三维适形放疗与IMRT的术后并发症和长期疗效，发现使用IMRT似乎可以改善和降低毒性，并减少患者在即刻手术期间的肺部并发症和胃肠道并发症的发生率，但长期预后，包括心脏死亡率，似乎可以幸免使用IMRT。
我们还查看了人口数据，在数据库中查看了2500名患者，其中一组患者接受了IMRT，较大的组接受了三维适形放疗。
我们知道，IMRT的发展相当迅速，所以我们观察了2002-2009年间的数据，在2002年初，只有约2%的临床医生应用IMRT，98%的患者接受了三维适形放疗。随着时间的推移，直到2009年，30%的患者接受了IMRT治疗。IMRT逐渐被应用到临床，即使没有太多的证据表明其益处，但临床医生相信IMRT能使患者受益。
当我们查看这些数据时，发现IMRT也可以提高生存率。与三维适形放疗相比，采用IMRT治疗的患者存活率更高。更有趣的是，当我们研究患者的死因时，发现大多数时候他们死于癌症，但是有一部分患者并不是死于癌症。我们注意到患者死于心脏性死亡，而不是肺部或感染性死亡。
即使在人口数据中，我们也可以看到，在三维适形治疗的患者中，心脏死亡率的差异是非常大的。这使我们相信，有必要采用IMRT，由于我们没有一个随机试验来和三维适形放疗进行对比，但我们认为IMRT应被视为治疗的标准。我们认为这是一个标准，我们可以进一步改善，并且使用质子是进一步减少毒性的方法。
我们已经开始为一部分患者进行质子治疗，因为它是试验的一部分，或者患者希望采用质子治疗和医生认为其有益于患者。已经有一些患者正在MD安德森进行质子治疗食管癌，我们已经积累了很多经验。通过我们的经验分析，比较采用质子治疗和IMRT的患者术后并发症的发生率，我们发现，质子治疗能够大幅度降低患者肺部并发症的发生率，以及子宫并发症。
我们比较了使用三维适形放疗，IMRT和质子治疗的90天死亡率，其结果非常有趣， IMRT和三维适形放疗的90天死亡率约为4%，二者并没有差异。更有趣的是，在质子治疗组中， 90天的死亡率只有0.9%。但是，这是回顾性分析，也许有一些选择偏差，但这是有趣的数据，表明质子治疗有进一步改善预后的优势。
Targeted Oncology：与IMRT相比，淋巴细胞计数如何影响质子治疗?
Lin: 淋巴细胞是血液中的一种细胞，对控制感染尤其是病毒感染非常重要，淋巴细胞对于免疫治疗的病人也非常重要。它对放射治疗甚至是低剂量的辐射是非常敏感的。
我们对在开始放射治疗前先进行化疗，然后在放射过程中以及之后进行化疗的一大批患者进行了研究。
我们注意到，化疗时对淋巴细胞计数没有影响。化疗时患者非常稳定。嗜中性粒细胞和单核细胞有一点变化。但是，当开始进行放疗时，即使是在放疗的第一周之后，你会看到淋巴细胞计数立即下降。到第3周，许多患者的淋巴细胞几乎下降到最底部。我们发现，接受光子IMRT的患者，与质子治疗的患者相比，最低点的淋巴细胞计数要低得多。这是非常重要的。
淋巴细胞计数较低的患者，似乎与较差的生存率相关。这意味着通过降低淋巴细胞计数，淋巴细胞并不能用于癌症监测。虽然没有直接的证据，但这些数据已经证明，而且从出版的文献中可以看出，受辐射影响的淋巴细胞计数对患者的生存和预后有影响。这是我们在食管癌患者中看到的结果，但是质子能够显着地排除血液中的淋巴细胞。
我们认为心脏是关键因素，我们治疗的大部分肿瘤位于食道的远端部分，正是心脏所在的位置。当放射束进入时，心脏通过系统抽血，携带活跃的淋巴细胞或天然淋巴细胞，当患者正在接受治疗时，淋巴细胞就会被辐射杀死。心脏是非常重要的贡献者。我们发现，因为质子能够远离心脏，它降低了对淋巴细胞计数的影响。
这种结果对未来具有重要意义，特别是采用其他疗法，如免疫治疗。我认为使用更先进的技术如质子治疗会有更好的协同作用。
Targeted Oncology：这项研究的下一步方向是什么?
Lin: 我们正在考虑采用免疫疗法，然后考虑将质子治疗作为潜在的分层。虽然不能说每个患者都需要质子治疗，和免疫疗法，但是这些技术的使用需要成为临床试验中的重要因素。我们最终可以看到，与免疫抑制疗法(如基于光子的放疗)相比，质子的使用可能产生更好的反应。
这只是一个假设，我们希望将来能得到试验。我们一定会验证我们的发现，因为这是基于经验的回顾性分析。希望能在现在和未来进行的前瞻性随机试验中得到验证。当进行这些试验时，我们要客观地看待这些试验，并分析数据，看看这种类型的差异是否在随机试验中出现。
