肝内胆管细胞癌的早期诊断　

　　上海市质子重离子医院表明：与肝外胆管癌早中期即可出现黄疸等症状的特点不同，ICC在进展至晚期之前通常无明显临床症状。仅少数病人在肿瘤进展过程中出现乏力、消瘦、腹部隐痛等不适。所以，包括进展期ICC在内的病人多数难以及时发现，而是在影像学检查或肝功能出现异常时意外发现肝脏占位性病变。因此，早期诊断ICC对于提高疗效、改善病人预后具有重要的临床价值。

　　高危人群的筛查是实现早期诊断ICC的最重要途径。在发病年龄和性别方面，55~75岁为ICC的高发年龄段，近年来发病年龄有年轻化的趋势，男性的ICC发病率略低于女性(2∶3)。所以，对于年龄>45岁，同时合并上述ICC高危因素的病人，应定期重点进行筛查。特别是长期肝内胆管结石、胆管炎症状反复发作，多年体内寄生虫感染病史或肝病背景的高危人群，更应该警惕恶变可能，定期进行相关实验室检查和影像学检查。

　　ICC缺乏特异性的肿瘤标记物。与甲胎蛋白(AFP)是肝细胞癌相对特异的标记物不同，消化系统肿瘤标记物包括AFP、癌胚抗原(CEA)、CA125对ICC均无特异性诊断意义。AFP在85%以上的肝细胞癌病人中明显升高，但是在95%的ICC病人中AFP<200μg/L，CEA表达水平仅在15%的ICC病人体内>20μg/L，5%的病人体内>100μg/L[6]。虽然CA19-9水平升高可见于高胆红素血症、慢性病毒性肝炎、肝内胆管结石、胆管炎以及其他多种恶性肿瘤的情况，但30%的ICC病人CA19-9水平>1000 kU/L，另有25%的病人在100~1000kU/L之间，所以对合并ICC高危因素的人群应动态监测CA19-9 变化水平[1]。此外，另有研究显示，术前CA19-9水平>100kU/L是手术切除ICC后复发的独立危险因素[7]。

　　影像学检查是诊断ICC并进行术前评估的重要手段。B超是初步诊断ICC的首选方法，具有诊断率高、无创经济等优点。肿块型ICC通常显示为肝内回声稍高的声影，肿物边界呈不规则增厚，周围血管被挤压、推移。与原发性肝癌多为富血供型不同，ICC多在彩色多普勒超声下显示为乏血供型的表现。CT扫描在明确ICC有无肿瘤周围侵犯、淋巴结转移等方面优于B超。肿块型ICC在增强CT扫描时多表现为肿瘤边缘不规则环形强化，同时可有自肿瘤边缘延伸至肿瘤中央的条索样增强改变。近年来，高分辨率多排螺旋CT的应用，进一步增加了CT诊断ICC的准确率，同时显著缩短了检查所需时间，大大减少了病人检查期间的不适感并避免了呼吸尾影对成像的影响，提高了成像质量。此外，由于肝脏内部血管、胆管结构密布、复杂，所以术前明确肿瘤与血管、胆管解剖关系，对于指导手术方式和保证手术安全具有重要的意义。通过多排螺旋CT的血管成像重建功能，在进行肝脏三期扫描的同时，还可以通过三维重建有效的进行肿瘤和肝脏血管的重建，为定性、定位诊断提供全方面的帮助，从而为临床制定手术或其他治疗方案提供指导。磁共振(MRI)检查也是诊断ICC的常用影像手段，特别是在发现肝内小转移灶、淋巴结转移以及血管侵犯等方面具有一定优势。磁共振胆胰管成像(MRCP)可无创性的显示肝内胆管树全貌，肿瘤阻塞部位和范围，有助于ICC病灶的定位诊断。近年来新的MRI功能成像技术的不断应用，更进一步提高了ICC的检出率和诊断准确率，并可协助进行肿瘤分期和可切除性的评估。经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)虽然也可观察肝内外胆管树情况，但属于有创性检查，所以多在MRCP显示不清或不适合行MRCP检查时采用ERCP 诊断ICC。除了上述常用的局部检查手段之外，PET-CT可用于判断有无腹腔区域淋巴结转移、腹膜转移或远处脏器转移。上述常用影像学检查技术，各有特点，优势互补，应结合具体实际综合运用，以充分发挥各种手段诊断ICC的优势。