放射线治疗横纹肌肉瘤指南手册(三)

　　6、目标剂量(请参照不同部位治疗方法表)

　　1)参考点(prescription point)：PTV的参考点是肿块的中心或中心周边部位。聚焦照射(multi convergent beams)时的参考点一般是线束轴等中心的交差点。

　　2)剂量定义(Dose Definition)：吸收剂量以水-Gy计量。

　　2-1)组织不均质性：没有必要进行密度校正;但是在肺衰减时应该对密度进行校正。

　　3)针对原发部位和淋巴结的参考照射剂量和分割照射法

　　3-1)Clinical Group Ⅰ，Ⅱ(腺泡型)，Ⅲ(所有的组织学类型)

　　照射总剂量是根据不同部位治疗方法表中所示的组织学类型Clinical Group部位所确定的。照射全部是剂量1.80 Gy的1日1次照射，每周5次。

　　需注意，有些部位的照射剂量会根据放射线治疗开始时(不是诊断时)肿瘤的分布范围(burden)被减量。在进行诱导治疗后，照射剂量减量的患者也仅限于病情得到了完全缓解且活检显示阴性的患者或进行了二探术切缘阴性的患者。具体情况请参照不同部位治疗方法表。

　　a) 有区域淋巴结转移(N1)的患者，无论对诱导缓解治疗的反应如何，二探手术的结果如何，都必须进行放射线治疗。在诊断时已经有明显的浸润且在第12周时淋巴结仍然肿大，此时针对淋巴结的照射剂量定为50.4 Gy。在第12周时，若影像检查或活检显示病情完全缓解，则照射剂量定为41.4 Gy。在实施二探术时，区域淋巴结被切除，且没有出现切缘阳性这样的结外器官受侵的情况下，照射剂量定为36 Gy。备注：在诊断时，仅根据活检取得的样本判断淋巴结为阳性时，Clinical Group则为III. 基于肿瘤对诱导缓解治疗的反应对照射剂量进行调整时，需要实施合适的二探术(请参考手术指导手册和为了实施最为合适的治疗制定的不同部位治疗方法表)。

　　3-2) Clinical Group Ⅳ

　　在对Clinical Group Ⅳ的患者进行原发部位诊断时，一般仅单行活检或单行亚全摘(如Clinical Group Ⅲ)，对原发灶使用的照射剂量定为50.4 Gy。原发部位为眼窝(clinical Group Ⅳ 的患者的原发病灶很少是眼窝)时情况特殊，此时使用的照射剂量定为45 Gy。原发灶在诊断时被完全切除或区域淋巴结切缘阴性时(像Clinical GroupⅡ 的情况一样)，对原发灶使用的照射剂量定为36 Gy(淋巴结转移阴性)或41.4 Gy(淋巴结转移阳性)(请参考不同部位治疗方法表)。

　　4)针对转移灶的参考剂量和分割照射法

　　面对局限性的影像中显示的所有转移灶，患者应该接受放射线治疗(骨髓除外)。

　　多发性骨转移： 骨转移灶全部需要放射线治疗，对于有多发性骨转移的患者，对全部的病灶实施放射线治疗是不现实的，这是因为这样会使骨髓功能降低，进而使患者对化疗的抵抗性降低。因此，作为一个折中的方法，仅对5个以下的转移灶或在第12周以前骨显像持续呈阳性的部位或负荷的骨行放射线治疗。 Clinical Group Ⅳ的患者转移部位的总照射剂量定为50.4 Gy，1次1.8 Gy，总计28次分割照射。此剂量根据正常组织的耐受剂量(请参照表2)可作出调整。即使原发病灶已经被切除且是以低于先前所述的剂量进行照射治疗的，也会对转移部位进行剂量为50.4 Gy的照射(在诊断时，即使原发灶已经被切除，也会对显微镜观察到的残余肿瘤进行剂量为36 Gy的照射治疗。但是对切缘为阴性的部位不实施照射)。不建议对转移部位实施二探术。若实施了二探术后转移部位用显微镜观察可见残余肿瘤，且残余肿瘤被切除的情况下，照射剂量定为41.4 Gy，若切缘为阳性则照射剂量定为36 Gy。

　　5) 针对原发部位的照射剂量如不同部位治疗方法表所示。

　　Clinical Group Ⅳ的患者，若远端转移消失了，会以Group Ⅲ指导手册为标准实施放射线治疗。针对远端转移的治疗的指导手册参照10.6.4。

　　6)剂量的均质性： 二维适形治疗计划中PTV内的剂量差，定量比参考点多出5%到7%。在三维适形治疗计划中所有的PTV根据DVH评估，被95%的剂量面包围，以超过参考点的110%的剂量被照射的体积定在此剂量面内体积的10%以下。

　　7)中断：需要中断放射线治疗时(由于血细胞减少、感染或毒性导致需中断放射线治疗)，会将治疗日程改为表1a，1b，1c中所示的日程。当放射线治疗被划分或中断时，需要在照射记录中写明中断放射线治疗的原因。

　　7-1)白细胞减少导致需对放射线治疗进行修正：放射线治疗中白细胞减少多是由化疗引起的。一般情况下，白细胞减少无需中断放射线治疗。白细胞数量存在问题时，直至完成放射线治疗，应该尊重小儿肿瘤医生的判断。

　　7、治疗技术

　　此次研究中推荐了三维适形治疗计划。遮蔽正常组织的技术对设定的PTV来说是必不可少的。

　　1) 患者的体位：以背卧位、仰卧位、侧卧位的体位进行治疗。需要患者保持适当的镇静，使用固定体位的道具。

　　2) 照射野的制作： 最低以5HVL的厚块制作照射野。或者使用多叶准直器。

　　8、对正常组织的遮蔽

　　若可能的话，对放射线治疗时正常组织进行遮蔽是非常重要的。与已知的对瘤床的治疗不足的可能性相比，对正常组织的遮蔽更为重要。

　　各个器官能承受的最大剂量如表2所示。此上限值与至今为止IRS study中的上限值相同或略少，虽然这样，同时使用化学疗法的情况下，毒性不会增强。像此次，采用更强的化疗时，应该和小儿肿瘤医生对耐受剂量进行讨论。另外，还需像患者本人或其家属说明治疗是以治愈为目标的，超过耐受剂量实施治疗与小儿肿瘤医生共同签订知情同意书的情况下，不受限制。

　　1)在出现III级或IV级以上的不良反应的情况下，需要告知放射线治疗协调员。

　　9、剂量计算与记载

　　1)在采用volume-based治疗计划方法时，需参照三维治疗计划基准。

　　2)参考点：为了对准参考点投与处方剂量，在二维适形治疗及三维适形治疗中需要的监测单位和照射时间有必要以「外部放射线治疗中照射剂量的评估与统一」为基准进行计算。

　　3) 剂量的均一性： 针对目标体积的最大最小剂量被计算出来，并使用二维适形治疗、适形放射治疗中各机构使用的照射记录纸进行报告。这些由等剂量图中提取或进行计算，从DVH衍生。

　　4) 重要器官(Critical Organ)：表2中显示的每天对重要器官的照射剂量，被包含在照射野内时，通常应该被计算出来。有时应要求，委员会也会对照射剂量提出要求。

　　5)等剂量分布： 在不能改变一门照射(电子束和光子)或剂量比的双向二门照射中无需使用等剂量分布图。其他情况下需提示计划目标体积的中心横截面的剂量分布图。参考点及计划目标体积表示重要器官。这个剂量值应明确表示。也应对遮蔽块的效果进行记录。无需进行不均质组织的校正。近距离放射治疗插入被使用时，需要对评价，面的等剂量分布进行计算。

　　实施Volume-based治疗计划时，横截面、矢状切面、冠状切面的等剂量分布必须显示PTV的等中心的硬拷贝。无法表示矢状切面冠状切面时，可以有5个横截面(中轴1个，顶面2个，底面2个)。这些等剂量分布必须包含以下事项。

　　A) 等剂量分布图中，足够数量的本剂量轮廓线必须被表示在协议指南中。

　　这些等剂量在治疗计划CT影像或治疗计划MRI影像叠加表示。在硬拷贝困难的情况下，在对目标体积和重要正常器官的剂量分布确认的方面上若充分地描绘出轮廓线，没有灰阶影像也可以描绘出。就是说，包含剂量体积直方图所需的信息。

　　10、 精度保证相关记载

　　1)放射线治疗开始后的3天内应提示以下数据。

　　2)为了确定目标体积，需复印所有的诊断材料和手术记录。另外，还需要提供初期(治疗前)的影像资料。由于治疗导致的反应减少体积时(参照[10.4.5)] )，也需提供此影像资料(第12周)。

　　3)模拟照片或各个照射野的数字重建影像(DRR)的复印件

　　4)各个照射野的确认照片的复印件 (不是轴截面的照射野有时无法拍摄确认照片)

　　5)以照射野被标记的照射体位进行照射的患者的照片

　　6)各个目标体积的等剂量分布图

　　7)为了投与处方剂量(prescribed dose)，对显示器的设定进行计算的各个机构中使用的照射记录纸

　　8)为了证明剂量分布在设定内的等剂量分布的复印件。目标体积和参考点被明确表示。

　　11、实施Volume-based治疗计划，除以上数据外，还需显示以下数据。

　　1)如果可以得到的话，治疗第一天照射野的照片(或 实时治疗影像的硬拷贝)模拟胶卷(在治疗计划的过程中使用了的情况下)、各个治疗部位数字重建影像(DRR).

　　2)若提交的照射野照片中有正射像则没有问题。

　　3)以超过处方剂量的10%的剂量对正常组织进行照射治疗的剂量体积直方图。表3中列举了应该选择哪种DVH数据。

　　12、放射线治疗结束后在一周以内提供以下数据。

　　1)为了对治疗进行回顾在提交数据后对照射进行大幅修正的情况下，对定位照片和照射野照片进行复印。

　　2)数据提交后，需要变更时，需要使用JRSG放射线治疗报告用纸。

　　3)JRSG放射线治疗报告用纸。

　　4)对必要的部位及参考点上包含投与剂量、每日的剂量、累积剂量在内的患者的放射线治疗记录进行复印(使用各机构使用的照射记录纸)。

　　参考： 不同部位治疗方法表