横纹肌肉瘤的临床病理解读

　　横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma，RMS)是一种具有骨骼肌分化倾向的来自横纹肌母细胞的原始间叶性恶性肿瘤。这些肿瘤好发于幼童，约占软组织肉瘤的60%;相比之下，横纹肌肉瘤仅占成人软组织肉瘤的2%～5%。该肿瘤可发生于人体的任何部位，但以头颈部常见，约占所有横纹肌肉瘤的35%，泌尿生殖道次之。横纹肌肉瘤也可发生在无横纹肌的部位。根据肿瘤的临床特点、光镜形态、细胞和分子遗传学特征，2002年版的WHO分类将横纹肌肉瘤分为胚胎性横纹肌肉瘤(包括梭形细胞横纹肌肉瘤、葡萄簇样横纹肌肉瘤和间变性横纹肌肉瘤)、腺泡状横纹肌肉瘤(包括实体型横纹肌肉瘤和间变性横纹肌肉瘤)和多形性横纹肌肉瘤三种主要类型。

　　临床表现

　　质子重离子网指出：横纹肌肉瘤主要有三个好发部位，依次为头颈部(44%)、躯干(包括泌尿生殖道)(41.4%)和四肢(14.6%)。发生于头颈部的最常见于脑膜旁，其次为眼眶，表现为眼眶内上方生长迅速的无痛性肿块，可引起眼球突出、偏位、视力模糊和复视等症状。发生于泌尿生殖道的主要位于睾丸旁。好发于青少年，表现为单侧生长的无痛性肿块，可累及精索附睾，腹膜后和主动脉旁淋巴结也常受累。发生于四肢的主要位于前臂、手和足。除上述之外，少数横纹肌肉瘤还可发生于胆管、纵隔、心脏、肺、肝、肾、皮肤和骨等处。

　　组织病理学

　　巨检见侵袭性生长的肿块，切面灰白或灰红色，鱼肉样，腺泡状横纹肌肉瘤切面可见数量不等的纤维组织，肿瘤内可见出血、坏死和囊性变。

　　1、胚胎性横纹肌肉瘤：ERMS是一种在形态上和生物学上再现胚胎性横纹肌特点的原始间叶性肉瘤，主要由原始的小圆细胞和不同分化程度的横纹肌母细胞以不同比例组成，横纹肌母细胞的分化程度近似于妊娠7～12周的胎儿骨骼肌的发育程度。小圆细胞为分化较为原始的细胞，核圆形、短梭肜，染色质深染，胞质少，淡嗜伊红，细胞界限不明显;横纹肌母细胞则可表现为梭形、带状、球拍样细胞或大的多角形细胞.胞质丰富、嗜酸性，易见纵纹，偶见横纹。核分裂多见，异形性显著。肿瘤细胞的分布可疏密不均，富于细胞区与肿瘤细胞稀少、疏松的黏液样区相见交替存在。

　　ERMS可依据横纹肌母细胞的所占比例及成熟程度，分为三级，即低分化(原始性，横纹肌母细胞<10%)、中分化(中间型，横纹肌母细胞10%-50%)和高分化(分化型，横纹肌母细胞>50%)。

　　2、腺泡状横纹肌肉瘤：分为经典型、实体型和胚胎型一腺泡状混合型3种组织类型。典型的腺泡状横纹肌肉瘤镜下表现为原始的小圆细胞或卵圆形细胞被纤维结缔组织分隔呈巢状，细胞巢中的瘤细胞因退变或坏死，失去黏附性而趋向分开，而周围的肿瘤细胞与纤维组织紧密粘连，造成典型的腺泡状和假腺体样形态。可见早期分化的胞质强嗜酸性横纹肌母细胞和多核巨细胞。肿瘤细胞核分裂多见，异形性明显。有的肿瘤细胞围绕小血管呈放射状排列，呈假菊形结构;有的肿瘤中腺泡状结构不明显，瘤细胞密集弥散分布，似恶性淋巴瘤和原始神经外胚层瘤。

　　3、多形性横纹肌肉瘤：由未分化圆形至梭形细胞及胞质明显嗜酸性的梭形、蝌蚪形和球拍样多边形细胞混合构成。常规HE染色切片中存在多形性多边形横纹肌母细胞，并且免疫组化至少一项骨骼肌特异性标记物阳性，才能作出诊断。

　　免疫组化

　　ERMS瘤细胞表达Desmin、myoglobin、MSA、MyoDl和myogenin。此外，还可表达WTl，在与其他类型小圆细胞肿瘤的鉴别诊断上具有一定的价值。需注意的是，瘤细胞偶可表达细胞角蛋白、S-100蛋白、NF、CD20、仅SMA和NSE。

　　ARMS肌蛋白抗体染色阳性，和“胚胎性横纹肌肉瘤”所述相同，但原始肿瘤可以局灶阳性或阴性。MyoD相关的染色，尤其是myogenin，典型病例弥漫性细胞核强阳性。PRMS免疫表型和其他类型的横纹肌肉瘤相似，表达myoglobin、MyoDl、骨骼肌myogenin、fastmyosin(骨骼肌myosin)和Desin。不同程度表达MSA、SMA和myogenin。MyoDl和myogenin的阳性强度弱于胚胎性或腺泡状横纹肌肉瘤，不表达上皮标记物和S-100。