| 质子重离子适用症 |
| 骶骨脊索瘤质子治疗的两个案例 |
脊索瘤是一种罕见的肿瘤，起源于脊索，发病率<0.1/100,000。一半的脊索瘤涉及骶骨区域，其次是颅底（35％）和脊柱（15％）。手术仍被认为是骶骨脊索瘤的标准治疗方法，而放射治疗已被用于不能手术的患者的根治治疗。然而，碳离子放射治疗（CIRT）最近已成为日本无法切除的骶骨脊索瘤的有希望的治疗方法。重离子的横向散射比光子少，这可以进一步改善目标区域的剂量分布。碳离子与光子的区别特征是沿着它们的行进路径释放低水平辐射，除了它们范围末端的最大能量（布拉格峰值）。因此，CIRT可以通过爱惜周围正常组织。此外，重离子的肿瘤区域的相对生物学效应（RBE）高于光子。以前的报告已经证明，接受骶骨脊索瘤边缘或病灶内切除的患者通常预后较差，只有大约50％的病例才能获得足够的边缘。此外，即使对于广泛切除的骶骨脊索瘤，已发现5年的局部控制率为80％。另一方面，CIRT治疗骶骨脊索瘤的5年局部控制率为88％，尽管研究中>80％的肿瘤位于S2水平以上。此外，CIRT具有较少的短期并发症比确实手术切除骶骨脊索瘤。然而，当骶骨脊索瘤靠近肠道时，通常将间隔物置于肿瘤和肠道之间，以降低胃肠道并发症的风险。在日本，CIRT越来越多地用于治疗骶骨脊索瘤。在这里，研究人员提出两例直肠瘤瘘形成，发生在CIRT后5年左右的骶骨脊索瘤。海外医疗网获得了两名患者的书面知情同意书。
案例1
一名73岁的男子被转诊到研究人员的门诊部，在磁共振成像（MRI）上检测到骶骨脊索瘤。通过活组织检查将肿瘤病理学证实为脊索瘤。由于肿瘤侵入骶骨的上层（S1-5）并且切除肿瘤会导致严重损伤，患者决定接受CIRT而不是手术。
由于肿瘤与直肠相邻，研究人员试图在肿瘤和直肠之间放置间隔物以防止放射性小肠结肠炎。然而，由于肿瘤与周围环境的粘连，研究人员无法放置间隔物，因此研究人员在CIRT之前进行了结肠造口术。研究人员以70.4Gy（RBE）的总剂量进行了CIRT，共16个部分。由于在CIRT之前发生神经源性直肠紊乱，未进行结肠造口术。CIRT后6年肿瘤明显缩小并部分骨化，计算机断层扫描（CT）显示和MRI。CIRT治疗7年后，患者因高烧和骶骨疼痛加重而去看全科医生。结肠镜检查显示直肠瘘管形成。抗生素治疗未能减轻高烧后，他被转介到研究人员的门诊。对比增强CT显示肿瘤内的直肠肿瘤和肺气肿。体格检查显示在骶骨周围中央溃疡的皮肤眩光，并且在溃疡的凹陷处观察到肿瘤。被诊断为患有直肠肿瘤脓毒症并伴有肿瘤复发，并接受了持续的静脉抗生素治疗。在肛门闭合和坏死性骶骨切除术后切除瘘管和残余直肠，以控制入院后1个月的感染。在手术期间，进行肿瘤活组织检查。然而，手术后，溃疡增大，肿瘤继续生长。病理检查显示，大多数成分表现为未分化的多形性肉瘤，部分仍与脊索瘤相似，但是，作为脊索瘤诊断标志物的brachyury染色呈阴性。基于泛细胞角蛋白，上皮细胞膜抗原（EMA），结蛋白，α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA），S100和CD34的免疫组织化学阴性，肿瘤未显示出可识别的分化线;所有这些在形态学脊索瘤样区域都是阴性的。该标本被认为是CIRT后肉瘤或复发性去分化脊索瘤。尽管使用莫氏贴剂进行经动脉栓塞（TAE）和化学清创术，但肿瘤仍在继续生长和出血。最后，由于肿瘤出血，他在CIRT后9年死亡。
案例2
一名55岁的男子被转介到研究人员的门诊诊所接受肿瘤扩张，7年前他接受直肠癌手术时，通过活检诊断为良性肿瘤。研究人员再次进行了活组织检查，病理证实为脊索瘤。手术切除有诱发严重神经功能缺损的风险，因为肿瘤侵入骶骨的上层（S1-5）。因此，他拒绝了手术并接受了CIRT。总剂量为70.4GyE，16个级分。在CIRT之前，在直肠和肿瘤之间放置15×20cm的聚四氟乙烯间隔物以防止放射性小肠结肠炎。由于先前手术引起的直肠周围粘连，无法覆盖尾骨前面的肿瘤。在CIRT后8年，肿瘤明显缩小并部分骨化。然而，随访MRI和CT显示CIRT后10年肿瘤再生和肺转移。没有进行手术，因为肿瘤已经侵入骨盆结构，并且由于之前的CIRT而无法进行放射治疗。他在诊断肿瘤再生后1个月因高烧而去了研究人员医院。血培养对普通变形杆菌呈阳性。对比增强CT显示间隔部位的直肠肿瘤瘘未被覆盖，肺气肿位于肿瘤内。他被诊断为患有直肠瘤瘘的败血症，难以切除并接受静脉抗生素治疗。尽管持续抗生素治疗，他在入院后7个月死于不受控制的败血症。
关于骶骨脊索瘤的CIRT并发症的报道很少。神经性疼痛（15-16％）和皮肤毒性（5-22％）已报道。报道了188例无法切除的骶骨脊索瘤的CIRT分析。在该研究中，中位随访时间为62个月（6.8-147.5），70％的患者随访超过5年或直至死亡。5年局部控制率分别为77.2％。局部复发率不高。在当地复发的病例中，以前没有关于瘘管形成的报告。因此，这是非常罕见的并发症，据研究人员所知，这是CIRT治疗骶骨脊索瘤后直肠肿瘤形成的第一份报告。
研究人员考虑了瘘管形成的两种可能的解释：首先，CIRT后的放射性小肠结肠炎可能导致长时间形成瘘管。2464名患者中有8名（0.3％）在前列腺近距离放射治疗后出现了与放射相关的瘘管。接受100％处方剂量的直肠的平均体积对于瘘管患者而言比在非瘘管患者中适度更高。瘘管时间为23至66个月（中位数，25个月）。因此，肿瘤周围的胃肠道照射具有瘘管形成的风险。虽然研究人员的两名患者都接受了间隔器保护手术，但没有达到直肠覆盖，从而导致了瘘管。因此，重要的是要注意，当不能提供CIRT期间的充分保护时，需要仔细跟踪以监测潜在的瘘管。其次，肿瘤再生可以压迫和侵入直肠并强制形成瘘管。5年的局部复发率为22.8％。然而，长期复发率仍然未知。在研究人员的病例中，患者在CIRT后经历了7年（病例1）和10年（病例2）的肿瘤再生并且迅速增加。晚期肿瘤再生可能影响瘘管形成的长潜伏期。
研究人员在病例1中通过CIRT术后7年通过活组织检查证实了与未分化多形性肉瘤相似的去分化形态。提出了以下诊断放射后肉瘤的标准：i）患者接受照射，ii）肿瘤发生在放射野中，iii）已经过去几年的潜伏期，并且iv）除了肉瘤的显微镜证明外，还存在预先存在的骨质状况的组织学或X射线照相证据。已发现放射后肉瘤的风险为0.06％，平均潜伏期为15年（3-50年）。很难确定研究人员的病例是否涉及去分化脊索瘤或CIRT后肉瘤。然而，根据Huvos的标准，研究人员得出结论，这是CIRT后肉瘤。
研究人员研究的局限性是显示来自chorodoma的肉瘤形成的少量病理学证据。不幸的是，在病例1中，CIRT之前的病理学准备工作已经丢失。然而，在CT引导下进行了针吸活组织检查。病理报告是脊索瘤生长缓慢。研究人员通过这种针吸活检结果以及MRI和CT的典型放射照相特征确认了脊索瘤的诊断。放射照相特征表示CIRT之前没有高级别肉瘤的证据。在CIRT之后，肿瘤的某些部分仍然类似于chorodma。然而，brachyury染色是阴性的。在病例2中，在病例2中研究人员也找不到病理准备载玻片或初始开放活检标本的石蜡块。但是，该病例在千叶国立放射科学研究所进行了照射，所有病例均由董事会成员进行病理学和放射学检查。该病例也被集中审查并诊断为典型的脊索瘤。由于败血症和营养不良，研究人员没有对复发性肿瘤进行活检。
重要的是防止肿瘤形成瘘管，因为在CIRT的辐射区域内治疗伤口非常困难。不幸的是，当发现肿瘤显示再生时，应考虑切除肿瘤，包括残留的直肠。
总之，研究人员在CIRT后5年发生了两例直肠瘤瘘形成。重要的是要了解直肠并发症的可能性，并在长期随访期间调查CIRT后的直肠病情。如果发现直肠并发症，应考虑切除直肠。此外，肿瘤再生可以加重直肠并发症。 |
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