脊索瘤的质子放疗

　　质子重离子网指出：脊索瘤是一种少见的先天性肿瘤，属于低度恶性，生长缓慢的肿瘤。它起源于胚胎脊索残余组织，好发中线部位，颅底斜坡、鞍区、骶尾部，占中线部位肿瘤的1%-4%，占颅底肿瘤的35%-40%。文献报道33%起源于脊柱，32%起源于颅底部，29%起源于骶尾部，6%起源于中轴线以外或不确切位置，可发生于任何年龄，但大多数发生在40岁以后，其中脊索瘤和低度恶性脊索肉瘤几乎各占一半。其特点为局部溶骨性破坏为主，发生远处转移率高达25%，常见转移部位是肺、肝和骨，术后易复发。

　　临床表现

　　根据肿瘤所在的位置不同，表现症状各异。肿瘤一般为单发，发病缓慢，早期症状不明显，晚期才开始出现症状。局部持续性疼痛往往是脊索瘤最早出现的唯一症状。病变位于颅底蝶枕部，早期无明显症状，当肿瘤逐渐增大压迫视神经、视交叉与其它颅神经或脑垂体时，可出现相应临床症状如眼球运动障碍、视力差、发音及吞咽困难、颅内压增高，脑干受压时可发生瘫痪。病变位于脊柱者有肋间神经痛，偶见瘫痪。病变发生于骶尾部者，早期有不明显的腰骶部疼痛，肿瘤增大压迫腰骶神经根时可产生腰腿痛和下肢麻木及肌肉萎缩。也可在盆腔内或腹膜后形成巨大肿瘤，压迫膀胱、直肠或其他脏器，均可产生膀胱、直肠刺激症状及大小便困难。如肿瘤累积骶神经，可出现大小便功能障碍。

　　病理

　　在鼻咽部可见肿瘤可经鼻咽取活检，病理证实。能手术病例可在手后获得病理明确诊断，为术后放疗提供依据。

　　临床诊断

　　结合临床表现，影像学特征，疗前大致能做出临床诊断。

　　治疗

　　手术

　　扩大切除或完整切除是首选的治疗方式。因脊索瘤起病部位特殊(蝶枕骨、骶尾骨、脊柱)，手术难度大，难以彻底切除，复发率高。

　　放疗

　　放疗适应症：①手术后残留的病灶；②复发；③手术不能切除的巨大肿瘤。照射范围包括肿瘤所在的整块骨，多野等中心照射，不需要缩野照射。

　　能全部切除的肿瘤不超过总数的一半，即使肿瘤全部切除，镜下残留比率也相当高，因此术后放疗很有必要。传统光子放疗利用直线加速器产生高能X射线，受到颅底放疗敏感区限制，不适用于颅底脊索瘤的放射治疗。既往传统光子放疗总剂量给予40-60Gy的情况下，其5年控制率仅10-40%。粒子束放疗，如质子放疗和重离子放疗，由于其具有Bragg峰的物理学特性，在对颅底脊索瘤进行有效剂量照射的同时，能避免邻近正常组织受到高剂量照射，是目前最先进的放疗技术。脊索瘤是对放疗相对抗拒的肿瘤，需要给予更高的剂量(≈70Gy)，而目前粒子束放疗的5年局控率可达50-60%。

　　质子放疗治疗颅底和颈椎脊索瘤和软骨肉瘤疗效的长期结果已经发表。质子放疗已经被世界范围内的许多神经外科和肿瘤放射治疗科医师公认为是手术切除后首选的治疗方式。采用质子放疗使位于颅底的肿瘤组织得到高剂量的照射，同时正常组织又得到最大限度的保护。

　　术后质子放疗的适应症：

　　所有颅底脊索瘤和软骨肉瘤在外科手术切除后是否应立即接受质子放疗呢？由于大多数颅底的脊索瘤和软骨肉瘤患者在确诊后接受的是影像学下的不完全切除术，下列情况表明术后质子放疗的必要性：

　　·有临床证据表明术后放疗的预后优于复发后放疗

　　·术后较早地进行放疗可以避免肿瘤复发所导致的永久性神经功能丧失

　　·病变位于颅底这一解剖学上的特殊区域，手术本身的诸多限制易造成病变复发

　　·在多次手术切除后再实施放疗会增加严重并发症的概率

　　Klekamp和Samii报道：与次全切除后不作术后放疗相比，术后放疗60-70Gy能延长肿瘤无进展时间。Munzenrider和Liebsch建议对颅底脊索瘤患者使用带电粒子治疗，他们认为带电粒子束能给予病灶高剂量，而避开周围正常组织。Neol等报道100例颅底脊索瘤患者应用光子束和质子束治疗，光子1.8Gy/F，质子束1.8CGE/F，1成人2.0CGE/F，每天一次，中位总剂量67Gy，2年和4年局控率是86.3%和53.8%，2年和5年总生存率分别为94.3%和80.5%。

　　放疗副作用

　　急性和晚期反应根据原发肿瘤部位是在颅底骨还是上段椎体而不同。对在MGH/HCL、LLUMC和法国居里研究所Orsay质子中心的大样本颅底肿瘤患者均进行了严重并发症发生情况的仔细随诊。到目前为止，尚无可靠的证据证明质子放疗会出现严重的毒性反应(无论是单纯质子放疗或是质子-光子混合放疗)。

　　MGH/HCL78例脊索瘤和软骨肉瘤患者中接受64.5-79.2Gy的剂量照射后，出现明显放射性颈髓病的仅为3.9%。瑞士PSI和法国居里研究所Orsay质子放疗中心没有严重并发症的报道。

　　考虑到治疗失败和肿瘤复发带来的灾难性后果，肿瘤控制还是需要高剂量放射治疗，而肿瘤侵及颅底的重要器官和正常组织时，我们认为质子治疗后严重并发症的发生率还是可以介绍的。

　　预后因素

　　·组织病理诊断为软骨肉瘤

　　·男性脊索瘤患者

　　·在进行质子放疗时的脊索瘤肿瘤组织体积相对较小(约为20-25ml)

　　·未邻近或累及重要的危及器官

　　·GTV能够被处方剂量的高剂量区均匀覆盖(如95%GTV受到的处方剂量的照射)

　　·下列因素也是脊索瘤患者预后的良好因素，本次质子放疗是否为确诊后的首次放疗;是否是年轻的成年患者，以及肿瘤含有非软骨样成分

　　在具有不良预后因素的多数患者中，质子放疗仍然可以实现较高的肿瘤长期控制，肿瘤5年控制率超过50%，但最终患者仍然难以避免出现局部失败并因疾病而致死亡。仅具有1项或2项已明确的预后不良因素的患者仍可治愈，如初治女性脊索瘤患者，原发肿瘤体积较小、靶区高剂量涵盖度好。